ろんてんのど飴（その６）

第６回は、健康保険法（150）です。

 

１．健康保険の保険者は、全国健康保険協会及び健康保険組合であるが、「日雇特例被保険者」の保険者は全国健康保険協会のみである。（日雇特例被保険者が健康保険組合のある事業所で使用される場合であっても、健康保険組合の組合員となることはできない。）（テキストＰ８）

 

２．全国健康保険協会が管掌する健康保険事業に関する業務のうち、被保険者の資格得喪の確認、標準報酬月額及び標準賞与額の決定並びに保険料の徴収（任意継続被保険者に係るものを除く。）は、厚生労働大臣が行う。（テキストＰ９）

 

３．全国健康保険協会に、役員として、理事長１人、「理事６人以内」及び監事２人を置くこととされているが、理事長及び監事は「厚生労働大臣」が任命し、理事は「理事長」が任命する。（テキストＰ９・一部未記載）

 

４．全国健康保険協会の「運営委員会」の委員は、「９人以内」とし、事業主、被保険者及び協会の業務の適正な運営に必要な学識経験を有する者のうちから、厚生労働大臣（理事長ではない。）が各同数を任命する。（テキストＰ９～10）

 

５．全国健康保険協会の役員の任期は「３年」であるが、運営委員会の委員の任期は「２年」である。ただし、補欠の役員（委員）の任期は、前任者の残任期間とする。（テキストＰ９～10・一部未記載）

 

６．全国健康保険協会は、都道府県ごとの実情に応じた業務の適正な運営を図るため、支部ごとに「評議会」を設けるが、評議会の評議員については、協会の「支部長」が委嘱する。（テキストＰ10）

 

７．全国健康保険協会は、毎事業年度、事業計画及び予算を作成し、当該事業年度開始前に、「厚生労働大臣の認可」を受けなければならない。（健康保険組合は、毎年度、収入支出の予算を作成し、当該年度の開始前に、「厚生労働大臣に届け出」なければならない。）（テキストＰ10、13）

 

８．全国健康保険協会は、毎事業年度、財務諸表を作成し、これに当該事業年度の事業報告書及び決算報告書を添え、監事及び会計監査人の意見を付けて、決算完結後「２月以内」に厚生労働大臣に提出し、その「承認」を受けなければならない。（健康保険組合は、毎年度終了後「６月以内」に、厚生労働省令で定めるところにより、事業及び決算に関する報告書を作成し、厚生労働大臣に提出しなければならない。）（テキストＰ10、13）

 

９．全国健康保険協会は、厚生労働大臣の認可を受けて、短期借入金をすることができるが、短期借入金は、「当該事業年度内」に償還しなければならない。また、償還することができないときは、厚生労働大臣の認可を受けて、借り換え可能であるが、借り換えた短期借入金は、「１年以内」に償還しなければならない。（健康保険組合は、支払上現金に不足が生じたときは、準備金に属する現金を繰替使用し、又は一時借入金をすることができるが、繰替使用した金額及び一時借入金は、「当該会計年度内」に返還しなければならない。）（テキストＰ11・一部未記載）

 

10．全国健康保険協会は、毎月の事業状況を「翌月末日」までに厚生労働大臣に報告しなければならない。（健康保険組合は、毎月の事業状況を「翌月20日」までに管轄地方厚生局長等に報告しなければならない。）（テキストＰ10、13）

 

11．厚生労働大臣が全国健康保険協会の事業計画等の認可、借入金の認可、重要な財産の処分の認可をしようとするときは、あらかじめ、「財務大臣」と協議しなければならない。（テキストＰ11・一部未記載）

 

12．健康保険組合の任意設立において、単独設立は「常時700人以上」の被保険者、共同設立は「常時3,000人以上」の被保険者を必要とするが、いずれの設立についても、事業主は「被保険者の２分の１以上の同意」を得て、「厚生労働大臣の認可」を受けなければならない。（テキストＰ12）

 

13．健康保険組合の「規約の変更」は、原則として、「厚生労働大臣の認可」を受けなければ、その効力を生じない。（事務所の所在地の変更等一部については、「厚生労働大臣への届出」で足りる。）（テキストＰ12～13）

 

14．健康保険組合の組合会の議決について、組合会議員の定数の「４分の３以上」の多数による議決を要するものは、「健康保険組合の合併、分割、解散」であり、組合会議員の定数の「３分の２以上」の多数による議決を要する主なものは、「規約の変更と特定健康保険組合の認可・認可取消し」である。（テキストＰ14・一部未記載）

 

15．健康保険組合がその設立事業所を増加させ、又は減少させようとするときは、その増加又は減少に係る適用事業所の事業主の「全部」（２分の１以上ではない。）及びその適用事業所に使用される被保険者の「２分の１以上」（全部ではない。）の同意を得なければならない。（テキストＰ14）

 

16．解散により消滅した健康保険組合の権利義務は、全国健康保険協会（健康保険組合連合会ではない。）が承継する。（テキストＰ14）

 

17．「指定健康保険組合」は、健全化計画を定め、厚生労働大臣の承認を受けなければならないが、この健全化計画は、厚生労働大臣の指定する日の属する年度の翌年度を初年度とする３か年間（５か年間ではない。）の計画とされている。（テキストＰ15）

 

18．「地域型健康保険組合」は、合併が行われた日の属する年度及びこれに続く５か年度（３か年度ではない。）に限り、「不均一の一般保険料率」を決定することができる。（テキストＰ120）

 

19．健康保険組合の「設立・合併・分割・解散」の認可の権限は、厚生労働大臣のみが有し、地方厚生局長等への委任は行われていない。（テキストＰ18）

 

20．保険者は、「保健事業」として、①特定健康診査等を「行うものとする」ほか、②健康教育、健康相談、健康診査並びに健康管理及び疾病の予防に係る被保険者等の自助努力についての支援等を「行うように努めなければならない。」（テキストＰ17）

 

21．国、地方公共団体又は法人の事業所は、業種及び従業員数を問わず「適用事業所」となるが、個人の事業所は、「法定16業種の事業所であって常時５人以上の従業員を使用するもの」が「適用事業所」となる。（テキストＰ19）

 

22．法定16業種以外の業種とは、①農林水産業、②サービス業（旅館、飲食店、理美容業等）、③法務業及び④宗教業である。（テキストＰ20）

 

23．任意適用事業所の認可に係る当該事業所に使用される者（被保険者となるべき者に限る。）の同意は「２分の１以上」、認可取消に係る当該事業所に使用される者（被保険者である者に限る。）の同意は「４分の３以上」である。（テキストＰ21）

 

24．適用事業所以外の事業所において使用される者の２分の１以上の者が、健康保険に加入することを「希望した」場合であっても、事業主に加入義務は生じない。また、任意適用事業所に使用される者の４分の３以上の者が、健康保険から脱退することを「希望した」場合であっても、事業主に脱退義務は生じない。（テキストＰ21、22）

 

25．適用事業所が事業内容の変更又は従業員数の減少により適用事業所に該当しなくなった場合、（何ら手続きを要さず）当該事業所について任意加入の認可があったものとみなされる。（テキストＰ21）

 

26．法人の理事、監事、取締役、代表社員等のいわゆる代表者又は業務執行者で法人から労働の対償として報酬を受けている者は、法人に使用される者として被保険者の資格を取得する。（個人事業主は、被保険者とならない。）（テキストＰ22）

 

27．「60歳以降に退職後継続して再雇用される者」については、退職後引き続き再雇用されたときに使用関係が一旦中断したものとみなし、事業主から被保険者資格喪失届及び被保険者資格取得届を提出させる取扱いとして差し支えないこととされている。（テキストＰ23・未記載）

 

28．「登録型派遣労働者」については、派遣就業に係る一の雇用契約の終了後、最大「１か月以内」に、同一の派遣元事業主のもとでの派遣就業に係る次回の雇用契約（「１か月以上」のものに限る。）が確実に見込まれるときは、被保険者資格を喪失させないことができる。（テキストＰ23・未記載）

 

29．「２月以内の期間を定めて使用される者」は、日雇特例被保険者となる場合を除き、被保険者となることができないが、その者が所定の期間（２月ではない。）を超えて引き続き使用されるに至った場合は、そのときから（当初からではない。）被保険者となる。（テキストＰ24）

 

30．「季節的業務に使用される者」は、日雇特例被保険者となる場合を除き、被保険者となることができないが、その者が当初から継続して４月を超えて使用される場合は、その当初から（４月を超えた日からではない。）被保険者となる。（なお、当初４月未満で使用される予定であった者が、業務の都合により、たまたま継続して４月を超えて使用されるに至った場合は、被保険者とならない。）（テキストＰ24）

 

31．「事業所で所在地が一定しないものに使用される者」は、長期にわたって使用されても、被保険者とならない。（テキストＰ24）

 

32．適用事業所に使用される短時間労働者について、１週間の所定労働時間及び１月間の所定労働日数が同一の事業所の通常の労働者の４分の３以上ある者（いわゆる４分の３基準を満たす短時間労働者）については、被保険者となる。（テキストＰ24）

 

33．適用事業所に使用される短時間労働者について、１週間の所定労働時間が同一の事業所の通常の労働者の４分の３未満である者又は１月間の所定労働日数が同一の事業所の通常の労働者の４分の３未満である者（いわゆる４分の３基準を満たさない短時間労働者）については、次の①～⑤のすべての要件（５要件）を満たすものは、被保険者となる。

①　１週間の所定労働時間が「20時間以上」であること。

②　同一の事業所に継続して「１年以上」使用されることが見込まれること。

③　報酬（最低賃金法で賃金に算入しないものに相当するものを除く。）の月額が「88,000円以上」であること。

④　学生等でないこと。

⑤　特定適用事業所（※１）又は任意特定適用事業所（※２）に使用されていること。

※１）「特定適用事業所」とは、企業単位で特定労働者（70歳未満の者のうち、厚生年金保険の被保険者であって、４分の３基準を満たさない短時間労働者以外のもの）が「常時500人を超える」ものの各適用事業所をいう。

※２）特定適用事業所以外の事業所であって、労使合意に基づき保険者等に申出をした法人又は個人の事業所をいう。

（テキストＰ24～26・一部未記載）

 

34．国に使用される被保険者、地方公共団体の事務所に使用される被保険者又は法人に使用される被保険者であって「共済組合の組合員」であるものに対しては、（健康保険の被保険者ではあるが）保険給付は行わず、保険料も徴収しない。（テキストＰ27）

 

35．任意継続被保険者の資格取得の要件は、喪失の日まで継続して（通算してではない。）２月以上一般の被保険者であったことであり、その資格取得の申出は、原則として、一般被保険者の資格を喪失した日から20日以内にしなければならない。（なお、特例退職被保険者の資格取得の申出は、原則として、年金証書等が到達した日の翌日から起算して「３か月以内」にしなければならない。）（テキストＰ28、29・一部未記載）

 

36．任意適用事業所の適用取消（任意脱退）により被保険者の資格を喪失した者は、任意継続被保険者になれない。（テキストＰ28）

 

37．任意継続被保険者は、「一般の被保険者の資格を喪失した日」に、その資格を取得する。（なお、特例退職被保険者は、「特定健康保険組合への申出が受理された日」に、その資格を取得する。）（テキストＰ28、30）

 

38．任意継続被保険者が保険料（初めて納付すべき保険料を除く。）を納期限までに納付しなかったときは、納付の遅延について正当な理由があると保険者が認めた場合を除き、納付期日の翌日（督促状の指定期限の翌日ではない。）に、その資格を喪失する。（なお、初めて納付すべき保険料を納付期日までに納付しなかったときは、任意継続被保険者とならなかったものとみなす。）（テキストＰ28～29）

 

39．夫婦が共同して扶養している被扶養者については、原則として「年間収入の多い方」の被扶養者とする。（テキストＰ33）

 

40．「後期高齢者医療の被保険者」は、健康保険の被扶養者とされない。（テキストＰ33）

 

41．被扶養者の認定対象者が被保険者と「同一世帯に属している場合」、認定対象者の年間収入が「130万円未満」（認定対象者が60歳以上の者である場合又は概ね厚生年金保険法による障害厚生年金の受給要件に該当する程度の障害者である場合にあっては「180万円未満」）であって、かつ、「被保険者の年間収入の２分の１未満」である場合は、原則として、被扶養者に該当する。（テキストＰ33）

 

42．上記41．の条件に該当しない場合であっても、認定対象者の年間収入が「130万円未満」（認定対象者が60歳以上の者である場合又は概ね厚生年金保険法による障害厚生年金の受給要件に該当する程度の障害者である場合にあっては「180万円未満」）であって、かつ、「被保険者の年間収入を上回らない場合」には、当該世帯の生計の状況を総合的に勘案して、当該被保険者がその世帯の生計維持の中心的役割を果たしていると認められるときは、被扶養者に該当するものとして差し支えない。（テキストＰ33～34）

 

43．被扶養者の認定対象者が被保険者と「同一世帯に属していない場合」、認定対象者の年間収入が「130万円未満」（認定対象者が60歳以上の者である場合又は概ね厚生年金保険法による障害厚生年金の受給要件に該当する程度の障害者である場合にあっては「180万円未満」）であって、かつ、「被保険者からの援助による収入額（仕送額）より少ない場合には、原則として、被扶養者に該当する。

 

44．「臨時に受けるもの」は、報酬でも賞与でもない。（日雇特例被保険者に係る「賃金」には含まれる。）（テキストＰ35、107）

 

45．「年３回以下の賞与」は賞与に該当するが、「年４回以上の賞与」は報酬に該当する。（テキストＰ35、36）

 

46．通勤定期乗車券の現物支給については、報酬に該当する。（テキストＰ35）

 

47．退職金は、原則として、報酬又は賞与に該当しないが、被保険者の「在職時」に、退職金相当額の全部又は一部を「給与や賞与に上乗せするなど前払いされる場合」は、労働の対償としての性格が明確であり、被保険者の通常の生計に充てられる経常的な収入としての意義を有することから、原則として、報酬又は賞与に該当する。（テキストＰ35～36）

 

48．派遣元事業所において社会保険の適用を受ける派遣労働者については、派遣元と派遣先の事業所の都道府県が異なる場合は、派遣「元」事業所が所在する都道府県の現物給与の価額を適用する。（テキストＰ36・未記載）

 

49．定時決定における「３月間に受けた報酬」とは、実体は何月分に属していようとも、４月、５月、６月の３月間に「実際に」受けた報酬のことをいう。（テキストＰ38）

 

50．定時決定において、報酬支払基礎日数が「17日」（４分の３基準を満たさない短時間労働者である被保険者については、「11日」）未満である月があるときは、その月を除いて算定する。（テキストＰ38）

 

51．その年の「６月１日から７月１日まで」の間に被保険者の資格を取得した者については、

その年に限り、定時決定を行わない。（テキストＰ38）

 

52．定時決定によって決定された標準報酬月額は、原則として、「その年の９月から翌年の８月まで」の各月の標準報酬月額とする。（テキストＰ38）

 

53．「月、週その他一定期間」により報酬が定められる場合、被保険者の資格を取得した日の現在の報酬の額を、その期間の総日数（所定労働日数ではない。）で除して得た額の「30倍」に相当する額をもって、その者の報酬月額とする。（テキストＰ39）

 

54．「日、時間、出来高又は請負」により報酬が定められている者が、被保険者資格を取得した場合には、当該資格を取得した月前１月間（３月間ではない。）に当該事業所で同種の業務に従事し、かつ、同様の報酬を受ける者が受けた報酬の額の平均をもって、その者の報酬月額とする。（テキストＰ39）

 

55．資格取得時決定によって決定された標準報酬月額は、①１月１日から５月31日までの間に被保険者の資格を取得した者は、原則として、「その年の８月まで」、②６月１日から12月31日までの間に被保険者の資格を取得した者は、原則として、「翌年の８月まで」の各月の標準報酬月額とする。（テキストＰ39～40）

 

56．随時改定は、①固定的賃金の変動又は賃金体系の変更があったこと、②継続した３月間のいずれの月も報酬支払基礎日数が17日（４分の３基準を満たさない短時間労働者にあっては、11日）以上であること、③原則として、標準報酬月額に２等級以上の差が生じたこと、の３つの要件を満たしたときに、その対象となる。（テキストＰ40）

 

57．随時改定は、等級上は２等級以上の差が生じなくても行われることがある。（「１級⇔２級」、「50級⇔49級」の間の一定の場合）（テキストＰ40）

 

58．随時改定は、昇給又は降給があった月の翌々月を法43条１項に規定する「その著しく高低を生じた月」と解し、その翌月（昇降給等があった月の４か月目）から行う。（テキストＰ41）

 

59．育児休業等終了時改定及び産前産後休業終了時改定については、随時改定と異なり、１等級の変動でも実施する。また、固定的賃金の変動等を伴わない場合であっても実施する。（テキストＰ41、43）

 

60．育児休業等終了時改定及び産前産後休業終了時改定については、随時改定と異なり、算定対象月（３月）のすべてについて「報酬支払基礎日数が17日（４分の３基準を満たさない短時間労働者である被保険者にあっては、11日）以上」でなくても実施する。（報酬支払基礎日数が17日（11日）未満の月がある場合には、その月を除いて算定する。）（テキストＰ42、43）

 

61．育児休業等終了時改定又は産前産後休業終了時改定は、「休業終了日の翌日から２月を経過した日の属する月の翌月」から行う。（テキストＰ42、43）

 

62．「同時に２以上の事業所で報酬を受ける被保険者」については、各事業所の報酬月額の合算額（標準報酬月額の合算額ではない。）をその者の報酬月額として、標準報酬月額が決定又は改定される。（テキストＰ45）

 

63．任意継続被保険者の標準報酬月額については、①当該任意継続被保険者が被保険者の資格を喪失したときの標準報酬月額と②前年（１月から３月までの標準報酬月額については、前々年）の「９月30日」における当該任意継続被保険者の属する保険者が管掌する全被保険者の同月の標準報酬月額の平均額を報酬月額とみなしたときの標準報酬月額のうち、いずれか「少ない額」をもって、その者の標準報酬月額とする。（テキストＰ45）

 

64．標準賞与額の上限額は、年度の累計額（保険者ごと）で573万円である。（厚生年金保険法の標準賞与額の上限額は、１回あたり150万円である。）（テキストＰ46）

 

65.事業主の届出義務とされているもののうち、随時改定、育児休業等終了時改定、産前産後休業終了時改定の届出は、「速やかに」届け出なければならない。（テキストＰ49）

 

66．被保険者の届出義務とされているもののうち、被扶養者（異動）届は、事業主を経由して「５日以内に」届け出なければならない。（テキストＰ51）

 

67．保険者は、毎年（３年ごとではない。）一定の期日を定め、被保険者証の検認若しくは更新又は被扶養者に係る確認を行うことができる。（テキストＰ52）

 

68．保険医療機関又は保険薬局は、１月以上（３月以上ではない。）の予告期間を設けて、その指定を辞退することができる。（また、保険医又は保険薬剤師は、１月以上の予告期間を設けて、その登録を抹消することができる。）（テキストＰ53～54）

 

69．保険医療機関等の指定の有効期間は「６年」であるが、保険医等の登録については、有効期間の定めはない。（テキストＰ54）

 

70．保険医療機関等（病院及び病床を有する診療所を除く。）であって、厚生労働省令で定めるものについては、「指定の効力を失う日前６月から同日前３月まで」の間に、別段の申出がないときは、指定の申請があったものとみなす。（テキストＰ54）

 

71．診療所又は薬局が医師若しくは歯科医師又は薬剤師の開設したものであり、かつ、当該開設者である医師若しくは歯科医師又は薬剤師のみが診療又は調剤に従事している場合において、当該医師若しくは歯科医師又は薬剤師について保険医又は保険薬剤師の登録があったときは、当該診療所又は薬局について、保健医療機関等の登録があったものとみなす。（テキストＰ54）

 

72．70歳以上の被保険者の標準報酬月額が28万円以上の場合、一部負担金の割合は100分の30となるが、70歳以上の被保険者及び70歳以上の被扶養者の収入（年収）の合計額が520万円（70歳以上の被扶養者がいない場合には383万円）未満の場合、保険者に申請をすることにより100分の20となる。（テキストＰ61）

 

73．被保険者が保険医療機関等に支払う一部負担金の額について、10円未満の端数が生じたときは、その端数を四捨五入した額を保険医療機関等に支払う。（テキストＰ61）

 

74．入院時食事療養費の額は、食事療養に要する平均的な費用の額を勘案して「厚生労働大臣」が定める基準により算定した費用の額（その額が現に当該食事療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に食事療養に要した費用の額）から、「食事療養標準負担額」を控除した額とする。（テキストＰ62～63）

 

75．保険医療機関は、被保険者から食事療養に要した費用につき、その支払を受ける際、被保険者に対し、食事療養標準負担額とその他の費用の額とを区分した領収証を交付しなければならない。（なお、生活療養に要した費用についても、同様に、生活療養費標準負担額とその他の費用の額とを区分した領収証を交付しなければならない。）（テキストＰ63、64）

 

76．入院時生活療養費に係る「特定長期入院被保険者」とは、療養病床に入院する65歳に達する日の属する月の翌月以後である被保険者をいう。（テキストＰ59）

 

77．保険外併用療養費は、被保険者が、保健医療機関等から「評価療養、患者申出療養又は選定療養」を受けたときに支給される。（テキストＰ65）

 

78．病床数200床以上（100床以上ではない。）の病院において他の病院又は診療所からの文書による紹介なしに受けた初診（緊急その他やむを得ない事情がある場合に受けたものを除く。）は、選定療養とされる。（テキストＰ66）

 

79．海外療養費支給額の算定に用いる邦貨換算率は、当該療養費の支給決定の日（療養を受けた日や支給申請をした日ではない。）の外国為替換算率を用いる。（テキストＰ68）

 

80．海外における療養費の請求は事業主等経由を原則とし、その支払も海外へ送金を行わず事業主等が代理受領する。（テキストＰ68）

 

81．訪問看護療養費に係る指定訪問看護を受けようとする者は、自己の選定する（「主治の医師の指定する」ではない。）指定訪問看護事業者から受けるものとされている。（テキストＰ68・未記載）

 

82．訪問看護療養費に係る指定訪問看護は、指定訪問看護所業者の看護師、保健師、助産師、准看護師、理学療養費、作業療法士及び言語聴覚士（医師は含まれていない。）が行う。（保険医療機関の看護師から療養上の世話を受けたときは、療養の給付の対象となる。）（テキストＰ68～69）

 

83．入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費及び訪問看護療養費については、「現物給付の方式」で支給される。（家族療養費（療養費に相当するものを除く）、家族訪問看護療養費についても同様である。）（テキストＰ63、64、66、69）

 

84．移送費の額は、「最も経済的な通常の経路及び方法」により移送された場合の費用により算定した金額（現に移送に要した費用の金額を限度とする。）とされ、一部負担金はない。（テキストＰ71）

 

85．傷病手当金に係る待期の３日間については、報酬の有無を問わない。したがって、年次有給休暇として処理された場合であっても待期は完成する。

 

86．傷病手当金に係る待期期間中に所定休日が含まれていても、その所定休日を含めて労務不能の日が３日間連続していれば、待期は完成する。

 

87．傷病手当金に係る待期の起算日について、就業時間中に労務不能となった場合は「その日から」、業務終了後に労務不能となった場合は「その日の翌日から」起算する。（テキストＰ72）

 

88．傷病手当金は、支給開始日から起算して１年６月を限度として支給される。したがって、支給期間は、支給日数とはかかわりはない。（１年６月分支給されるとは限らない。）（テキストＰ74）

 

89．傷病手当金（又は出産手当金）は、被保険者が報酬を受けることができるときは支給されない。ただし、その受けることができる報酬の額が傷病手当金（又は出産手当金）の額より少ないときは、その差額が支給される。（テキストＰ75、90）

 

90．傷病手当金と老齢退職年金給付との調整が行われるのは、「資格喪失後の傷病手当金の継続給付」を受ける場合に限られる。（テキストＰ93）

 

91．任意継続被保険者には、傷病手当金及び出産手当金は支給されない。（テキストＰ75、89）※108．参照

 

92．家族療養費は、被保険者に対する療養の給付、入院時食事療養費・入院時生活療養費・保険外併用療養費・療養費の支給に相当する給付として、被保険者に対して（被扶養者に対してではない。）支給する。（テキストＰ77～78）

 

93．高額療養費の対象となる一部負担金の額及び自己負担額には、入院時食事療養費に係る「食事療養標準負担額」及び入院時生活療養費に係る「生活療養標準負担額」は含まれない。（テキストＰ80）

 

94．70歳未満の被保険者又は被扶養者が「同一月にそれぞれ一の病院等」から受けた療養に係る一部負担金等のうち「21,000円以上」のものを合算した額が高額療養費算定基準額を超える場合は、超えた分が高額療養費として支給される。（テキストＰ80）

 

95．同一月内に協会健保から組合健保、あるいは共済組合に移った場合の高額療養費は、それぞれの保険者ごとに要件をみる。（テキストＰ80・未記載）

 

96．高額療養費に係る「多数回該当」の場合とは、当該療養のあった月以前12月以内に、既に高額療養費が支給されている月数が３月以上ある場合をいう。（テキストＰ82～83）

 

97．長期高額特定疾病患者に係る高額療養費算定基準額は、原則として、「10,000円」であるが、「70歳未満の標準報酬月額53万円以上の者が人工腎臓を実施する慢性腎不全に係る療養を受けている場合」は、「20,000円」となる。（テキストＰ85）

 

98．高額介護合算療養費は、介護合算一部負担金等世帯合算額が介護合算算定基準額に「支給基準額（500円）」を加えた額を超える場合に支給される。（テキストＰ85～86）

 

99．高額介護合算療養費の支給要件において、健康保険の高額療養費や介護保険の高額介護サービス費（高額介護予防サービス費）が支給されていることは必要とされていない。（テキストＰ85）

 

100．「埋葬料」は、死亡した被保険者により生計を維持していた者であって「埋葬を行うもの」に支給するのに対し、「埋葬費」は、埋葬料の支給を受けるべき者がいない場合において「埋葬を行った者」に支給する。（埋葬料の額は、定額の「５万円」であるのに対し、埋葬費の額は、「５万円の範囲内においてその埋葬に要した費用に相当する金額」である。）（テキストＰ88）

 

101．出産育児一時金の額は「404,000円」であるが、公益財団法人日本医療機能評価機構が運営する産科医療補償制度に加入する医療機関等において出産したことが認められた場合の出産育児一時金は、在胎週数「第22週以降」の出産の場合、「16,000円」が加算され420,000円となる。（テキストＰ88）

 

102．出産手当金の額は、１日につき、原則として、出産手当金の支給を始める日の属する月以前の直近の継続した12月間の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の１に相当する額の３分の２に相当する金額とする。（テキストＰ89）

 

103．出産手当金の支給期間は、出産の日（出産の日が出産の予定日後であるときは、出産の予定日）以前42日（多胎妊娠の場合においては、98日）から出産の日後56日までの間において労務に服さなかった期間である。（テキストＰ89）

 

104．出産手当金を支給する場合においては、原則として、その期間、傷病手当金は、支給しない。ただし、その受けることのできる出産手当金の額が傷病手当金の額より少ないときは、その差額を支給する。（テキストＰ74）

 

105．死産児は被扶養者に該当しないため、家族埋葬料は支給されない。（なお、この場合であっても、妊娠４か月以上の出産であれば家族出産育児一時金は支給される。）（テキストＰ90）

 

106．資格喪失後の傷病手当金又は出産手当金の継続給付を受けるための要件である「引き続き１年以上被保険者であった者」の「引き続き」とは、必ずしも同一の保険者でなくてもよい。（資格の得喪があっても被保険者資格が連続していればよい。）（テキストＰ92・未記載）

 

107．資格喪失後継続して傷病手当金の支給を受けている者については、一旦稼働して傷病手当金が不支給となった場合には、その後更に労務不能となっても傷病手当金の支給は復活されない。（テキストｐ92・未記載）

 

108．任意継続被保険者であっても、資格喪失後の傷病手当金又は出産手当金の継続給付の支給要件を満たしていれば、資格喪失後の傷病手当金又は出産手当金の継続給付を受けることができる。（なお、特例退職被保険者については、資格喪失後の傷病手当金の継続給付の支給要件を満たしていても、資格喪失後の傷病手当金の継続給付を受けることができない。）（テキストＰ93）

 

109．傷病手当金・出産手当金の継続給付と資格喪失後の出産育児一時金の給付については「資格喪失日の前日まで引き続き１年以上一般被保険者であったこと」を支給要件とするが、資格喪失後の死亡に関する給付については、被保険者期間の長短は問われない。（テキストＰ92、94、95）

 

110．資格喪失後の死亡に関する給付は、資格喪失後に発生した疾病が原因で死亡したときであっても支給される。（テキストＰ94）

 

111．資格喪失後に受胎したことが明らかな場合でも資格喪失後６月以内に出産した場合には、資格喪失後の出産育児一時金は支給される。（なお、出産予定日が資格喪失後６月以内にあったとしても、資格喪失後６月を過ぎて出産した場合には、支給されない。）（テキストＰ95）

 

112．被保険者であった者が退職後に出産し、その者に資格喪失後の出産育児一時金が支給され得る場合で、その者が健康保険の被扶養者であるときは、出産育児一時金と家族出産育児一時金のいずれかを選択することになる。（テキストＰ96）

 

113．被保険者の資格喪失後に家族出産育児一時金や家族埋葬料が支給されることはない。（テキストＰ94、95）

 

114．同一の傷病に関して労災保険法による給付を受けることができる場合は、労災保険法の給付を優先し、介護保険法の給付を受けることができる場合は、介護保険法の給付を優先する。（テキストＰ98）

 

115．災害救助法の規定により被災者の医療について公費負担が行われた場合は、公費負担医療が優先する。（テキストＰ99・未記載）

 

116．被保険者又は被保険者であった者が、自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は行わない。（なお、自殺による死亡は絶対的な事故（終生一回限りの事故）であるため、埋葬料は支給される。）（テキストＰ99）

 

117．被保険者が刑事施設等に拘禁された場合であっても、本人の死亡に関する給付や被扶養者に係る保険給付は行われる。（テキストＰ100）

 

118．保険者は、被保険者又は被保険者であった者が、正当な理由なしに療養に関する指示に従わないときは、保険給付の一部（全部又は一部ではない。）を行わないことができる。（テキストＰ100）

 

119．第三者行為災害であっても、保険給付は行われる。（なお、損害賠償との調整は行われる。）（テキストＰ101～102）

 

120．被保険者の数が「５人未満」である適用事業所に所属する「法人の役員」は、業務遂行の過程において業務に起因して生じた傷病に関しても健康保険による保険給付の対象となる場合がある。（ただし、その対象となる業務は、当該法人における従業員が従事する業務と同一であると認められるものに限られる。）（テキストＰ102）

 

121．健康保険法における「受給権の保護」及び「公課の禁止」規定には、例外がない。（テキストＰ103）

 

122．「付加給付」を行うことができるのは、健康保険組合に限られる。（全国健康保険協会は行うことができない。）（テキストＰ103）

 

123．日雇労働者は、日雇特例被保険者となったときは、原則として、日雇特例被保険者となった日から起算して５日以内（10日以内ではない。）に、厚生労働大臣（全国健康保険協会ではない。）に日雇特例被保険者手帳の交付を申請しなければならない。（テキストＰ106）

 

124．１日において２以上の事業所に使用される場合の賃金日額は、「初めに」使用される事業所から受ける賃金につき算定する。（テキストＰ128）

 

125．日雇特例被保険者が、療養の給付を受けようとするときは、受給資格者票（日雇特例被保険者手帳ではない。）を保険医療機関等に提出することとされている。（テキストＰ109）

 

126．日雇特例被保険者に対する傷病手当金は、一般被保険者と異なりその原因となった傷病について療養の給付等を受けたことがないときは、支給されない。（労務不能となった傷病について療養の給付等を受けたことがあることが要件とされ、現に労務不能期間において療養の給付等を受けていることは要しない。）

 

127．日雇特例被保険者に係る傷病手当金の額は、前２月間又は前６月間において保険料が納付された日に係るその者の標準賃金日額の各月ごとの合算額のうち最大のもの（平均したものではない。）の45分の１（30分の１ではない。）に相当する金額である。（テキストＰ110）

 

128．日雇特例被保険者が家族出産育児一時金の支給を受けるためには、出産育児一時金と異なり、出産の日の属する月の前「２月間」に通算して26日分以上又は「６月間」に通算して78日分以上の保険料納付が必要である。（出産育児一時金の支給を受けるためには、出産の日の属する月の前「４月間」に通算して26日分以上の保険料納付が必要とされる。）（テキストＰ111）

 

129．特別療養費の支給期間は、日雇特例被保険者手帳の交付を受けた日の属する月の初日から起算して３月間（月の初日に日雇特例被保険者手帳の交付を受けた者については、２月間）となる。（テキストＰ113）

 

130．健康保険組合に対し交付する国庫負担金（事務の執行に要する費用）は、各健康保険組合における被保険者数を基準（「被保険者及び被扶養者数」や「保険料収入」を基準として算定されるわけではない。）として算定される。（この算定は、厚生労働大臣（地方厚生局長等への権限委任なし）が行うこととされている。）（テキストＰ115～116）

 

131．国庫は、当分の間、全国健康保険協会が管掌する健康保険事業の執行に要する費用のうち、保険給付（一時金給付を除く。）の支給に要する費用の額及び前期高齢者納付金の納付に要する費用の額に給付費割合を乗じて得た額の「1,000分の164」を負担する。（テキストＰ116）

 

132．国庫は、予算の範囲内において、特定健康診査等の実施に要する費用の一部を補助（割合は定まっていない。）することができる。（テキストＰ116）

 

133．健康保険組合では、介護保険第２号被保険者である被扶養者がいる40歳未満・65歳以上の被保険者（特定被保険者）からも介護保険料を徴収できるほか、承認健康保険組合については定額の介護保険料（特別介護保険料）を設定することもできる。（テキストＰ117・一部未記載）

 

134．全国健康保険協会が管掌する健康保険の被保険者に関する一般保険料率は、「1,000分の30から1,000分の130まで」の範囲内において、支部被保険者を単位として協会が決定する。（なお、健康保険組合が管掌する健康保険の被保険者に関する一般保険料率は、「1,000分の30から1,000分の130まで」の範囲内において、組合ごとに定める。）（テキストＰ118、119）

 

135．被保険者及び被保険者を使用する事業主は、それぞれ保険料額の２分の１を負担することとされているが、「健康保険組合」は、規約で定めるところにより、事業主の負担すべき一般保険料額又は介護保険料額の負担の割合を増加することができる。（テキストＰ121）

 

136．育児休業等期間に係る保険料免除期間は、その育児休業等を開始した日の属する月から（翌月からではない。）その育児休業等が終了する日の翌日（終了する日ではない。）が属する月の前月（属する月ではない。）までの期間である。（産前産後休業期間に係る保険料免除期間についても同様である。）（テキストＰ122～123）

 

137．被保険者に関する毎月の保険料は、翌月末日までに納付しなければならないが、任意継続被保険者に関する保険料は、その月（翌月ではない。）の10日（初めて納付すべき保険料については、保険者が指定する日）までに、納付しなければならない。（テキストＰ124）

 

138．任意継続被保険者は、原則として、４月から９月若しくは10月から翌年３月までの「６月間」又は４月から翌年３月までの「12月間」を単位として、保険料を前納することができるが、前納しようとするときは、前納しようとする額を前納に係る期間の「初月の前月の末日まで」に払い込まなければならない。（前納された保険料は前納に係る期間の各月の初日が到来したときに、それぞれその月の保険料が納入されたものとみなす。）（テキストＰ124～125）

 

139．日雇特例被保険者の賃金に係る保険料額は、①その者の標準賃金日額に平均保険料率（一般保険料率ではない。）と介護保険料率とを合算した率（介護保険第２号被保険者については、平均保険料率）を乗じて得た額に、②①に規定する額に「100分の31」を乗じて得た額を加えた額である。（テキストＰ128）

 

140．日雇特例被保険者の賃金に係る保険料は、日雇特例被保険者を使用する日ごとに（賃金を支払うつどではない。）健康保険印紙を貼付することによって納付し、賞与額に係る保険料は、賞与支払月の翌月末日までに現金（又は口座振替）によって納付する。（テキストＰ128）

 

141．社会保険審査官に審査請求している者は、審査請求した日から２月（３月ではない。）を経過しても審査請求についての決定がない場合には、その決定を経ないで社会保険審査会に再審査請求することができる。（テキストＰ131）

 

142．審査請求及び再審査請求は、時効の完成猶予及び更新に関しては、裁判上の請求とみなす。（テキストＰ131）

 

143．社会保険審査官に対する審査請求は「文書又は口頭」で行うことができるが、社会保険審査会に対する再審査請求についても、「文書又は口頭」で行うことができる。（テキストＰ131）

 

144．被保険者の資格、標準報酬に関する処分に対する審査請求は、原処分のあった日の翌日から起算して２年を経過したときは、することができない。（テキストＰ131）

 

145．保険料等の賦課若しくは徴収の処分又は滞納処分に関する不服申立ては、１審制（社会保険審査会に審査請求）で行われる。（テキストＰ132）

 

146．被保険者の資格、標準報酬又は保険給付に関する処分の取消しの訴えは、当該処分についての審査請求に対する社会保険審査官の決定を経た後でなければ、提起することができない。（テキストＰ132）

 

147．保険料等を徴収し、又はその還付を受ける権利及び保険給付を受ける権利は、これらを行使することができる時から２年を経過したときは、時効によって消滅する。（テキストＰ132）

 

148．保険料等の納入の告知又は督促は、「時効の更新」の効力を有する。（テキストＰ133）

 

149．高額療養費の消滅時効の起算日は、診療月の翌月の初日（診療費の自己負担分を診療月の翌月以後に支払ったときは、支払った日の翌日）である。（テキストＰ133）

 

150．「埋葬料」の時効の起算日は「死亡した日の翌日」であり、「埋葬料」の時効の起算日は「埋葬を行った日の翌日」である。（テキストＰ133）