ろんてんのど飴（濃い味）26
第26回（範囲：健康保険法Ｐ78～94）44粒入り
1223．高額療養費の対象となる一部負担金の額及び自己負担額には、入院時食事療養費に係る「食事療養標準負担額」及び入院時生活療養費に係る「生活療養標準負担額」、保険外併用療養費に係る「自費負担分」は含まれない。（テキストＰ78）
1224．高額療養費の算定は、暦月単位で行われる。（テキストＰ79）
1225．高額療養費の支給要件において、被保険者の負担額と被扶養者の負担額は、別々に取り扱われる。（Ｐ79）
1226．高額療養費の支給要件において、同一の保険医療機関等であっても、医科診療分と歯科診療分、入院診療分と外来診療分は、それぞれ別々に取り扱われる。（テキストＰ79）
1227．70歳未満の被保険者又は被扶養者が「同一月にそれぞれ一の病院等」から受けた療養に係る一部負担金等のうち「21,000円以上」のものを合算した額が高額療養費算定基準額を超える場合は、超えた分が高額療養費として支給される。（テキストＰ79）
【やってて良かったツモン式】
「世帯合算２人は１つ（21,000円）」
1228．高額療養費の支給要件において、同一の月内で保険者が変わった場合は、それぞれの保険者ごとに要件を満たすか否かを判断する。（テキストＰ79）
1229．高額療養費における「世帯合算」は、被保険者及びその被扶養者を単位として行われるので、たとえ夫婦であっても、共に被保険者である場合は、その夫婦の間で世帯合算は行われない。（テキストＰ79）
1230．70歳未満の高額療養費算定基準額は、所得区分に応じて以下のとおりである。
①（５Ｆ）：標準報酬月額83万円以上
・252,600円＋（医療費－842,000円）×１％
②（４Ｆ）：標準報酬月額53万円以上83万円未満
・167,400円＋（医療費－558,000円）×１％
③（３Ｆ）：標準報酬月額28万円以上53万円未満
・80,100円＋（医療費－267,000円）×１％
④（２Ｆ）：標準報酬月額28万円未満
・57,600円
⑤（１Ｆ）：低所得者
・35,400円
（テキストＰ79）
【やってて良かったツモン式】
・「やーさん（83万円）交差（53万円）点でツッパッ（28万円）てる」
・「１Ｆは、三越（35,400円）」「２Ｆは、三越プラス２（３＋２＝５、５＋２＝７、４＋２＝６（57,600円）」「３Ｆは、ハーレイ（80,100円）・ダビットソン売場」「４Ｆは、色んなショー（167,400円）・ルーム」「５Ｆは、ニコンのズームレンズ（252,600円）がある展望台」
・「３」Ｆから計算式に「３」つの言葉・数字「（医療費－○円）×１％」がついて来る。括弧中にある○円は、それぞれ「計算式の頭にある数字÷0.3」で算出できるため、その場で計算すれば出てくる。
1231．高額療養費に係る「多数回該当」の場合とは、当該療養のあった月以前12か月以内に、既に高額療養費が支給されている月数が３か月以上（４か月以上、ではない。）ある場合をいう。（テキストＰ80）
1232．高額療養費の多数回該当に係る「支給回数」については、転職等により保険者が変わった場合は、通算されない。（転職前後も全国健康保険協会が保険者であれば、都道府県支部が変更になった場合でも支給回数は通算される。）（テキストＰ80）
1233．70歳未満の多数回該当に係る高額療養費算定基準額は、所得区分に応じて以下のとおりである。
①（５Ｆ）：標準報酬月額83万円以上
・140,100円
②（４Ｆ）：標準報酬月額53万円以上83万円未満
・93,000円
③（３Ｆ）：標準報酬月額28万円以上53万円未満
・44,400円
④（２Ｆ）：標準報酬月額28万円未満
・44,400円
⑤（１Ｆ）：低所得者
・24,600円
（テキストＰ80）
【やってて良かったツモン式】
・「１Ｆは、ニシムタ（24,600円）」「２Ｆと３Ｆは、シミ（４が３つ）（44,400円）だらけの空き部屋」「４Ｆは、何だかくさっ（93,000円）◦◦◦」「５Ｆは、衣装の100円（140,100円）ショップ」
1234．70歳以上の高額療養費については、個人単位で①外来療養と②入院療養について高額療養費を算定し、なお残る自己負担額について③世帯単位の高額療養費を算定する。（テキストＰ81）
1235．70歳以上の高額療養費については、70歳未満の場合と異なり、すべての一部負担金等について合算することができる。（一部負担金等の合算につき、「21,000円以上」という要件は課されていない。）（テキストＰ81）
1236．被保険者が月の初日以外の日に75歳に達したことにより後期高齢者医療制度の被保険者となり、健康保険の被保険者の資格を喪失した場合、その月の一部負担金等について健康保険と後期高齢者医療制度でそれぞれ高額療養費算定基準額が適用されることとなるため、特例により個人単位で両制度のいずれにおいても通常の基準額の「２分の１」の額を適用する。（テキストＰ81）
1237．長期高額特定疾病患者に係る高額療養費算定基準額は、原則として、「10,000円」であるが、「70歳未満の標準報酬月額53万円以上の者が人工腎臓を実施する慢性腎不全に係る療養を受けている場合」は、「20,000円」となる。（テキストＰ82）
【やってて良かったツモン式】
「七（70歳未満）五三（53万円以上）で」「陣（腎不全）痛（２万円）？」（不謹慎でごめんなさい）
1238．高額介護合算療養費は、介護合算一部負担金等世帯合算額が介護合算算定基準額に「支給基準額（500円）」を加えた額を超える場合に支給される。（テキストＰ83）
1239．高額介護合算療養費の支給要件において、健康保険の高額療養費、介護保険の高額介護サービス費又は高額介護予防サービス費が支給されていることは必要とされていない。（テキストＰ83）
1240．高額介護合算療養費を算定する場合、70歳未満の被保険者及び被扶養者については、高額療養費を算定する場合と同様に、一部負担金等の額が21,000円未満のものは除外される。（テキストＰ83）
1241．高額介護合算療養費の計算期間は、前年８月１日から７月31日までの１年間である。（テキストＰ83）
1242．高額介護合算療養費は、計算期間中に、健康保険と介護保険の「両方」で自己負担があった世帯が対象となる。（テキストＰ83）
1243．高額介護合算療養費に係る介護合算算定基準額は、標準報酬月額が28万円以上53万円未満の場合、被保険者の年齢にかかわらず、67万円である。（テキストＰ83）
【やってて良かったツモン式】
「婆さんや、庭（28万円）のゴミ（53万円）は」「ロクな（67万円）もんじゃないな」（「粗大ゴミの爺さんよりはマシじゃ」ｂｙ婆ちゃん）
1244．資格喪失後の傷病手当金又は出産手当金の継続給付を受けるための要件である「引き続き１年以上被保険者であった者」の「引き続き」とは、必ずしも同一の保険者でなくてもよい。（資格の得喪があっても被保険者資格が連続していればよい。）（テキストＰ85）
1245．資格喪失後の傷病手当金又は出産手当金の継続給付を受けるためには、被保険者の資格を喪失した際に、傷病手当金又は出産手当金の支給を受けている、又は受けることができる状態にあることが必要である。（したがって、資格喪失後の傷病手当金は、労務不能３日目に退職したときは、支給されない。）（テキストＰ85）
1246．任意継続被保険者であっても、資格喪失後の傷病手当金又は出産手当金の継続給付の支給要件を満たしていれば、資格喪失後の傷病手当金又は出産手当金の継続給付を受けることができる。（なお、特例退職被保険者については、資格喪失後の傷病手当金の継続給付の支給要件を満たしていても、資格喪失後の傷病手当金の継続給付を受けることができない。）（テキストＰ85）
1247．資格喪失後継続して傷病手当金の支給を受けている者については、一旦稼働して傷病手当金が不支給となった場合には、その後更に労務不能となっても傷病手当金の支給は復活されない。（テキストＰ86）
1248．資格喪失後の死亡に関する給付（埋葬料又は埋葬費）は、次のいずれかの要件に該当した場合に支給される。
① 資格喪失後の傷病手当金又は出産手当金の継続給付を受けている者が死亡したとき。
② 上記①の者が継続給付を受けなくなった日後３か月（６か月、ではない。）以内に死亡したとき。
③ 被保険者であった者がその資格を喪失した日後３か月（６か月、ではない。）以内に死亡したとき。
（テキストＰ86）
1249．傷病手当金・出産手当金の継続給付と資格喪失後の出産育児一時金の給付については「資格喪失日の前日まで引き続き１年以上一般被保険者であったこと」を支給要件とするが、資格喪失後の死亡に関する給付のうち、「被保険者であった者がその資格を喪失した日後３か月以内に死亡したとき」については、被保険者期間の長短は問われない。（テキストＰ85～87）
1250．資格喪失後の死亡に関する給付は、資格喪失後に発生した疾病が原因で死亡したときであっても支給される。（テキストＰ86）
1251．資格喪失後に受胎したことが明らかな場合でも資格喪失後６月以内に出産した場合には、資格喪失後の出産育児一時金は支給される。（なお、出産予定日が資格喪失後６か月以内にあったとしても、資格喪失後６か月を過ぎて出産した場合には、支給されない。）（テキストＰ87）
1252．被保険者であった者が退職後に出産し、その者に資格喪失後の出産育児一時金が支給され得る場合で、その者が健康保険の被扶養者であるときは、出産育児一時金と家族出産育児一時金のいずれかを選択することになる。（テキストＰ87）
1253．資格喪失後の保険給付は、被保険者であった者が「船員保険の被保険者」となったときは、行われない。（いずれかを選択する、ではない。）（テキストＰ87）
【やってて良かったツモン式】
「渡りに」「船（船員保険）」
1254．日雇特例被保険者の保険の保険者は、全国健康保険協会のみである。（テキストＰ89）
1255．後期高齢者医療の被保険者等は、日雇特例被保険者とならない。（テキストＰ90）
1256．引き続く２か月間に通算して26日分以上使用される見込みのないことが明らかである者、任意継続被保険者である者、その他特別の理由がある者は、厚生労働大臣の承認を得て、日雇特例被保険者とならないことができる。（後期高齢者医療の被保険者等と異なり、法律上当然に、適用除外とされているわけではない。）（テキストＰ90）
1257．日雇労働者は、日雇特例被保険者となったときは、原則として、日雇特例被保険者となった日から起算して５日以内（10日以内、ではない。）に、厚生労働大臣（全国健康保険協会、ではない。）に日雇特例被保険者手帳の交付を申請しなければならない。（テキストＰ90）
1258．１日において２以上の事業所に使用される場合の賃金日額は、「初めに」使用される事業所から受ける賃金につき算定する。（テキストＰ91）
【やってて良かったツモン式】
「ひやとい（日雇特例被保険者）」「はじめ（最初）くん」
1259．日雇特例被保険者が、療養の給付を受けようとするときは、受給資格者票（日雇特例被保険者手帳、ではない。）を保険医療機関等に提出することとされている。（テキストＰ92）
1260．日雇特例被保険者に係る療養の給付の受給期間は、同一の傷病について、療養の開始日から１年間（結核性疾病の場合は５年間）が限度である。（テキストＰ92）
1261．日雇特例被保険者に係る傷病手当金は、一般被保険者と異なりその原因となった傷病について療養の給付等を受けたことがないときは、支給されない。（労務不能となった傷病について「療養の給付等を受けたことがある」ことが要件とされ、現に労務不能の全期間において療養の給付等を受けていることは要しない。）（テキストＰ92）
1262．日雇特例被保険者に係る傷病手当金の支給期間は、支給開始日から起算して６か月（結核性疾病の場合は１年６か月）を限度として支給される。（一般被保険者と異なり、「通算して」６か月間（１年６か月間）ではない。）（テキストＰ92）
1263．日雇特例被保険者に係る傷病手当金の額は、１日につき、初めて当該療養の給付等を受けた日の属する月の前２月間又は前６月間において保険料が納付された日に係るその者の標準賃金日額の各月ごとの合算額のうち最大のもの（平均したもの、ではない。）の45分の１（30分の１、ではない。）に相当する金額である。（テキストＰ92）
1264．日雇特例被保険者に係る出産手当金の額は、１日につき、出産の日の属する月の前４月間において保険料が納付された日に係るその者の標準賃金日額の各月ごとの合算額のうち最大のもの（平均したもの、ではない。）の45分の１（30分の１、ではない。）に相当する金額である。（テキストＰ93）
【やってて良かったツモン式】
「最大のものって」「シゴ～イ（45分の１）」
1265．日雇特例被保険者が「家族出産育児一時金」の支給を受けるためには、出産育児一時金と異なり、出産の日の属する月の前「２月間」に通算して26日分以上又は「６月間」に通算して78日分以上の保険料納付が必要である。（なお、「出産育児一時金」の支給を受けるためには、出産の日の属する月の前「４月間」に通算して26日分以上の保険料納付が必要とされる。）（テキストＰ91）
1266．特別療養費の支給期間は、日雇特例被保険者手帳の交付を受けた日の属する月の初日から起算して３か月間（月の初日に日雇特例被保険者手帳の交付を受けた者については、２か月間）となる。（テキストＰ93～94）
